金某某，女， 32 岁，丈夫 35 岁，因“ 4 次人流术后，未避孕未孕 2 年”就诊，询问病史：该患者夫妻生活正常。于 2008 年至 2011 年间行早孕人工流产术 4 次，于 2011 年 10 月以来一直未避孕未孕就诊。该患者目前月经是规则的，月经周期是 28-30 天，但是月经期只有 1-3 天，月经量很少，呈咖啡色，无痛经。妇科检查无异常发现。遂予行不孕症相关检查：基础性激素正常，基础窦卵泡正常：左侧 8 个，右侧 5-6 个； B 超监测有成熟卵泡排卵，但是排卵期内膜薄，仅为 5.5mm ；子宫输卵管碘油造影发现：右侧子宫边缘毛糙，右侧宫角显影不佳，右侧输卵管未显影，左侧输卵管通畅。遂进一步做了宫腔镜检查发现：宫底中部略偏右侧子宫前后壁粘连，使得右侧宫腔部分闭锁而变形，右侧宫角处见多条致密纤维状粘连带，左侧输卵管开口清晰可见。丈夫精液分析基本正常。诊断为：继发性不孕，宫腔粘连。遂行宫腔镜下粘连分离术，并放置圆环 1 枚，术后予雌孕激素人工周期恢复内膜， 3 个月后复查宫腔镜为正常宫腔，遂同时行取环术。之后行自然周期 B 超监测排卵，排卵期内膜可达 7.5mm ，后予促排卵及指导同房 3 个周期后妊娠，并单胎妊娠足月分娩。 南京鼓楼医院生殖医学中心周建军

宫腔粘连是子宫内膜损伤后最常见的并发症。宫腔粘连也称 Asherman 综合征，常因多次人流术、刮宫过度、感染损伤子宫内膜，造成子宫内膜基底层裸露或破坏，引起宫壁组织疤痕愈合而相互粘连。宫腔粘连的临床症状表现为 月经紊乱 、月经稀发、月经稀少、继发闭经、痛经、流产、不孕等。宫腔粘连导致不孕的原因是由于粘连造成宫腔形态异常，降低了子宫内膜容受性，干扰受精卵的着床和植入，同时由于内膜损伤使得有功能的宫腔表面积减少，另外子宫内膜组织学改变不利于精子储存和获能，也不利于孕卵着床、胎盘植入和胚胎发育。目前宫腔粘连的诊治首选宫腔镜。宫腔镜能够在直视下对宫腔粘连作出准确可靠的诊断。根据粘连程度的不同宫腔粘连可分为轻、中、重三度。轻度粘连指病变累及 <1/4， 粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见，中度粘连指病变累及宫腔 1/4 ～ 3/4，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连指病变累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。宫腔镜检查不但可以明确诊断，还可以同时行宫腔粘连分离术。膜性粘连可先用宫腔镜的高压水流、宫腔镜顶端进行推顶，用力适度地分离子宫内粘连；也可经操作孔放入微型剪或异物钳剪断分离粘连带。宫腔镜下分离粘连首选机械性手术方法，尽量不使用电切术，原因是微型剪刀对于剪除宫角处粘连，特别是输卵管开口处粘连尤为有用，同时也可提供良好的标志，剪切至肌层时可见到出血，提醒术者停止剪切。而电切可能 灼伤 粘连外周珍贵的待修复再生的正常子宫内膜组织；同时宫腔粘连本身也是宫腔镜电切术远期主要严重并发症之一。采用宫腔镜手术为主的综合性治疗，可使大部分患者恢复宫腔正常解剖形态，改善 月经异常 并重获生育能力。但是重度宫腔粘连者术后易再次粘连，同时因为子宫内膜基底层严重破坏，对雌孕激素无反应，从而无法成功妊娠，造成终身遗憾。所以对于宫腔粘连的预防尤显重要，应做好年轻妇女计划生育避孕宣教工作，避免或减少人工流产术，大月份早孕应施行药流术，避免钳刮术。