子宫肌瘤 是女性生殖器最常见的良性肿瘤, 传统的治疗方法以开腹手术为主。微创治疗包括宫腔镜、腹腔镜、动脉栓塞治疗、经阴道手术等, 可以达到与开腹手术同样的手术效果, 但具有不开刀或腹壁创伤小、腹腔粘连少、疼痛轻、术后胃肠道功能恢复快等优点, 值得提倡。作者结合多年的临床经验，将 子宫肌瘤 的微创治疗总结如下: 郑州大学第一附属医院妇科韩丽萍

 

1.宫腔镜手术

 

宫腔镜下行经宫颈 子宫肌瘤 切除术被认为是治疗子宫黏膜下肌瘤最简单有效的方法。尤其是对患有症状性肌瘤而希望保留子宫、改善其生育能力的妇女。对于年龄大无生育要求者可以同时行经宫颈子宫内膜切除术, 切除肌瘤的同时切除内膜, 可以减少月经,大大降低术后肌瘤及子宫其他疾患的发生率。宫腔镜手术治疗 子宫肌瘤 与经腹剔除肌瘤相比具有许多优点。而手术的预后, 可以和传统的开腹手术相媲美。

 

宫腔镜行 子宫肌瘤 切除术, 术前经宫腔镜B 超联合检查。切除带蒂黏膜下肌瘤时, 先电切其根部,然后配合夹瘤钳钳夹扭转取出, 切除肌壁间内突肌瘤或无蒂黏膜下肌瘤时, 在超声双项对比监视下, 从腔内突出部一层层依次切割。宫腔镜对于0 型、Ⅰ型和大部分Ⅱ型黏膜下肌瘤或接近子宫内膜的壁间肌瘤在术中可以一次性全部切除。对于少部分无法一次性全部切除的Ⅱ型黏膜下肌瘤切除范围可以大于70%, 并对剩余肌瘤部分进行电热损伤处理。术后随访均有不同程度缩小。可以恢复生育能力, 治愈月经过多的满意率几乎达100%。                      

 

宫腔镜术后的妊娠率为8%～35%, 与开腹肌瘤剔除术相近。认为合并黏膜下肌瘤的不育患者进行宫腔镜手术是必要的。尽管宫腔镜手术切除较大的肌瘤会破坏大片内膜, 但术后妊娠不受影响。

 

超声引导介入或联合汽化电外科宫腔镜 子宫肌瘤 切除术: 宫腔镜环形电极切除肌瘤或子宫内膜可导致明显出血, 肌瘤碎屑妨碍视线, 使手术时间延长, 增加了膨宫液进入血管的危险。用200～275 W功率的单纯切割电流, 汽化子宫内膜和子宫黏膜下肌瘤, 封闭血管作用强, 宫内组织碎屑少, 手术过程明显缩短, 术中出血和膨宫液吸收显著减少, 提高了宫腔镜手术的安全性。介入性超声可有效地监测手术过程、观察膨宫效果及提示术中使用缩宫素, 是监测经宫颈 子宫肌瘤 切除术的安全、有效方法。对于大部分位于肌壁间的黏膜下肌瘤腔镜手术, 同时在B 超监测下进行, 可以取得满意效果。                           

 

2.腹腔镜手术 

 

如果说治疗黏膜下 子宫肌瘤 , 宫腔镜手术是最佳选择。腹腔镜下的 子宫肌瘤 剔除术 用于中等大小的( 直径小于10 cm 或6～7 cm) 浆膜下和肌壁间的 子宫肌瘤 , 也有认为腹腔镜下切除较大的肌瘤也是可行的。 腹腔镜下可以施行的 子宫肌瘤 手术包括腹腔镜下的 子宫肌瘤 剔除术、腹腔镜鞘膜内子宫切除术,腹腔镜辅助的阴式子宫切除术和腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术。腹腔镜对浆膜下肌瘤、壁间肌瘤、阔韧带肌瘤分别采用套扎、切开分离等术式, 安全, 可靠, 出血少, 术后恢复快。腹腔镜子宫切除术主要适应于小于怀孕12 周大小的子宫。腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术受子宫大小及膀胱反折腹膜粘连的影响, 可以适用于子宫小于16 孕周的患者。腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术可保持阴道及盆底正常解剖结构的完整性, 切除宫颈癌的好发部位, 而且手术受子宫大小及其与周围粘连的限制少。腹腔镜施行子宫手术具有适用范围广、创伤小、副作用少、治愈率高、手术和住院时间短、术中出血量少及术后病率低、恢复快等优点。是 子宫肌瘤 患者又一个较理想的微创治疗手段之一。与开腹手术相比, 腹腔镜手术出血少, 术后病率低, 活动早, 排气时间短。是一种安全可行的技术, 该技术提供了一种易于操作及损伤最小的切除子宫肌壁间肌瘤技术; 它保留了腹腔镜手术的优点, 又使子宫重建能达到开腹手术标准和术后安全妊娠的疗效。

 

  3.介入治疗--动脉栓塞术

 

子宫动脉造影发现: 正常情况下, 子宫主要由两条子宫动脉供血, 子宫动脉发出的螺旋动脉供血分支分布均匀, 排列规整; 而 子宫肌瘤 患者的子宫动脉则明显增粗, 肌瘤局部的血供非常丰富, 两条动脉分支在肌瘤的假包膜内形成丰富的血管网, 并有放射状分支进入肌瘤内部, 相互交织形成两组不同的杂乱血管网; 子宫动脉的粗细与肌瘤大小有关, 肌瘤越大, 动脉越粗, 血管网也越丰富; 栓塞子宫动脉后, 肌瘤部位的血管征象可以完全消失。这种血供特点为其适用于栓塞治疗奠定了良好的解剖学基础。自从1995 年RAVINA等首先将选择性子宫动脉插管栓塞技术用于治疗16 例症状性 子宫肌瘤 ,14 例成功, 至今, 动脉栓塞介入治疗用于 子宫肌瘤 的治疗有了很大进展。认为与接受手术治疗的患者相比, 介入治疗妇女住院时间短, 恢复快, 并发症少,90%或以上的患者月经量以及由于肌瘤引起的出血量减少, 盆腔受压症状缓解, 且有栓塞治疗后成功怀孕和正常分娩的报道。动脉栓塞介入治疗适用于自愿接受本方法的各个年龄段、各种类型的症状性 子宫肌瘤 患者, 包括多发性 子宫肌瘤 、黏膜下肌瘤和巨大的 子宫肌瘤 。对有生育要求的患者应慎用。手术禁忌证包括妊娠、感染( 特别是盆腔感染) 、重症过敏、未明确的附件包块、宫颈肌瘤。对于子宫腺肌瘤的应用尚有争议。 子宫肌瘤 迅速增大通常是子宫肉瘤的先兆, 需手术探查进行病理检查, 因此为栓塞禁忌。另外, 手术中栓塞剂的选择十分重要。目前国内外使用较多的有高分子聚乙烯醇微粒、真丝线段、钢圈、碘油平阳霉素乳剂加明胶海绵颗粒等。栓塞治疗的近期效果比较肯定, 肌瘤部位的血管征象可以完全消失。肌瘤因缺血坏死逐渐萎缩甚至消失, 能有效地减少月经量; 使月经周期恢复正常, 瘤体缩小, 迅速纠正贫血、压迫等; 可以引起黏膜下肌瘤在短期内自行脱落或娩出, 临床治疗效果显著。但其远期的效果需要作更长时间的临床观察。

 

4.阴式子宫切除术

 

经阴道子宫切除术是利用天然孔道施行手术, 具有创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、康复快、体表不留瘢痕等优点。但因手术野狭窄, 暴露差, 技术操作较难, 尤其当子宫较大、活动度差、盆腔有粘连时, 容易导致手术失败。阴式子宫切除术 要适应于子宫小于孕12 周、无粘连、伴有子宫脱垂的病人。近10 年来, 由于腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术的开展, 进行部分的或完全的阴式子宫切除术机会越来越多。术中同时采用锥形、环形切开子宫松解法、楔形分碎子宫法、子宫对半切开法及 子宫肌瘤 剥出法处理大子宫, 可以拓宽手术范围到大子宫的经阴切除。既往有手术史、同时行附件切除术也不再受到限制。可以在腹腔镜辅助下先行卵巢囊肿剥除、附件切除或盆腔粘连分解术, 然后再行阴式子宫切除术。

 

  5.射频消融微创技术治疗 子宫肌瘤

 

射频是一种高频电磁波, 利用射频电流的热效应制作的高频电刀, 可以用于切割和凝固组织, 达到止血和减少出血的目的, 使正常细胞的蛋白发生变性, 细胞膜崩裂, 同时细胞内水分丧失, 导致凝固性坏死; 对于肿瘤细胞而言, 由于长期耗能、慢性缺氧、营养缺乏而造成低pH 环境, 以及肿瘤新生血管热交换功能差、缺少基底膜等因素可导致肿瘤对热敏感, 由射频波产生的热量能有效地杀死局部肿瘤细胞。射频治疗在对靶组织和细胞进行定位损伤的同时, 对周围正常组织的影响很小, 不会引起肿瘤转移, 而且并发症少而轻, 最常见为疼痛、发热、感染以及穿刺引起的局部组织、血管、神经损伤。在 子宫平滑肌瘤 的治疗中, 射频消融技术可以去除子宫内膜。采用多弹头治疗 子宫肌瘤 , 能有效地破坏肌瘤细胞,使大部分患者的月经恢复正常, 压迫症状和局部疼痛消失, 从而达到治疗 子宫肌瘤 的目的。总有效率可以达到94%以上。射频热治疗主要适用于有盆腔疼痛、压迫症状以及子宫增大而不愿意手术治疗的患者, 是一种简单、安全、痛苦小、创伤轻、无切口的治疗 子宫肌瘤 的方法, 值得进一步研究和推广, 可望成为 子宫肌瘤 微创治疗的新方法。

 

6.其他方法                                                    

 

其他方法包括: 利用腹腔镜的内套圈结扎法经阴道切除黏膜下 子宫肌瘤 、经超声引导生理盐水热凝治疗 子宫肌瘤 、以及采用妇科微创开腹手术治疗 子宫肌瘤 等。临床微创小切口几乎适合所有的 妇科病 变和良性肿瘤的开腹手术, 不增加手术时间、出血量及手术并发症; 腹腔干扰少、疼痛轻、恢复快; 切口小、伤口感染少,能缩短拆线时间; 皮肤切口皮内缝合小而美观,符合现代微创手术的美学原则。妇科小切口开腹手术是一种安全、经济、容易掌握的妇科治疗 子宫肌瘤 的微创手术方法之一。20世纪70 年代逐渐萌生外科治疗的整体观念,把病人的心理状态和社会活动、精神面貌作为外科治疗的主要内容。微创手术的开展逐渐满足了人们爱美、少痛苦、对机体损伤小、恢复快的要求, 并逐渐可以取代传统的开腹手术, 越来越被广大患者接受。

 

以上各种微创手术技术的联合应用, 势必使肌瘤患者摆脱传统手术痛苦, 保留的不仅是子宫这一重要的女性器官的完整性, 更是不育患者对于孕育新生命的希望和憧憬。但微创手术对操作者的技术要求高, 应根据术者的熟练程度从严掌握适应证, 以提高手术成功率; 要严格遵守手术规则; 手术切口虽小,也应重视切口的缝合。