腹腔镜手术治疗急性盆腔炎的临床价值

陈晨  张震宇  王淑珍  李淑红  郭淑丽

首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科  100020

[ 摘要 ]  目的： 探讨腹腔镜手术治疗急性盆腔炎的安全性及疗效。 方法： 回顾性分析我院2002年7月-2006年6月住院治疗的急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作病例63例，分析临床资料的治疗效果及复发情况，其中腹腔镜手术组（以下称腔镜组）28例，传统开腹手术组（以下称开腹组）35例。 结果： 腔镜组与开腹组病人比较：临床症状缓解时间，术后72小时体温降至正常、白细胞数降至正常时间及住院时间明显缩短，无伤口 感染 和肠梗阻例数，但手术期的严重并发症发生2例。开腹组出现7例伤口感染和5例肠梗阻。追踪治疗一年后的39例病人，腹痛或腹部不适减少。 结论： 腹腔镜手术治疗急性盆腔炎能缩短病程，降低盆腔炎症反应，减少盆腔粘连，减少慢性盆腔痛，更有利于生育功能。腹腔镜手术治疗急性盆腔炎疗效显著，具有较好的临床应用价值，但慎重把握好手术时机可降低手术风险。 首都医科大学附属北京朝阳医院妇科陈晨

[ 关键词 ]  腹腔镜手术  开腹手术  急性盆腔炎

Laparoscopic Surgery In Patients With Acute Pelvic Infammatory Disease

Chen Chen ,Zhang zhenyu ,Wang shuzheng,et al

（ Department of Obstetrics and Gynecology ,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to the Capital University of Medical Sciences ,Beijing 100020 China . ）

[Abstract] Objective: To evaluate the safety and effect of operative laparoscopy for acute pelvic inflammatory diseases (PID). Methods: Sixty-three women with acute PID or chronic PID explode and received operation treatment during July,2002 to June ,2006 .they were divided into two groups. Laparoscopic surgery group included 28 patients underwent operative laparoscopy .laparotomy group included 35 patients underwent traditional abdominal operation  cured ,the clinical data after treatment between two groups were analyzed . Results: We compared two groups :The symptoms alleviation , the recovery time and hospitalized days of Laparoscopic surgery group were less than abdominal operation group .the differences had statistical significance ( P <0.05).sever 39 cases for one years, abdominal pain is less . Conclusions: The laparoscopy operation could be recommended to treat the pelvic inflammatory diseases and The laparoscopy operation is highly effective and relatively safe .

Keywords laparoscopy operation; abdominal operation; acute pelvic inflammatory diseases

急性盆腔炎是一种常见的 妇科疾病 ，传统治疗方法是以全身抗炎为主或和辅于开腹手术治疗，一部分病人迁延成慢性盆腔炎或反复发作影响生活质量，年青患者甚至影响以后的生育功能。我院在2002年开始腹腔镜技术应用于急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作病人治疗，对其治疗效果与传统手术进行如下比较分析。

1          资料与方法

1.1 一般资料  我院2002年7月-2006年6月住院诊断为急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作病人63例，其中腔镜组28例，开腹组35例。年龄在18-51岁，平均31岁。均有明显腹痛、发热症状，腹部有肌紧张、压痛、反跳痛，血象升高，伴或不伴盆腔包块和液平。

1.2 治疗方法  术前常规广谱抗菌素抗炎1-6天行手术治疗，术后继续配合全身抗炎治疗2-7天。直至症状、体征消失，血象恢复正常，伤口愈合拆线出院为治愈原则。

1.2.1 手术方法  腔镜组28例均采用气管插管全麻，二氧化碳气腹，压力维持在11-13KPa，充气量达2.5-3.0L，相对取15-20度头低臀高位。取脐缘处小横切口穿刺置镜，在腹腔监护下选用左右双下腹或/和左上腹各作1.0、0.5、0.5 厘米操作孔，先吸取盆腔渗出液送培养加药敏以指导术后选用抗生素。再以冲洗器吸净盆腹腔脏器及上腹部两侧表面的脓苔和脓液并冲洗干净后，无损伤钳轻柔分离粘连的大网膜、肠管、输卵管、卵巢组织，行清创或/和脓肿切开引流12例，脓肿侧卵管或附件切除14例，子宫次全切除2例。术后利用水压再次反复冲洗盆腹腔至干净后置庆大16万单位、灭滴灵100毫升于盆腔内，留腹引管一根自下腹0.5 厘米操作孔引出，术后根据引流量1-4天酌情拔管。腔镜组有2例小肠损伤，一例术中发现及时中转开腹手术，另一例术后2天发现行开腹手术愈后均良好。开腹组35例采用连续硬膜外麻醉31例，全麻4例，手术体位取平卧位，其中行清创或/和脓肿切开引流11例，脓肿侧卵管或附件切除18例，阑尾切除1例，脓肿切开引流和肌瘤剔除1例，子宫次全切除3例，全切1例，关腹前冲洗盆腔、放药、置管引流同腔镜组。

2  结果

   两组年龄、盆腔包块例数、腹部手术史、慢性盆腔炎病史及手术方式相比较差异无显著性（ P >0.05），腔镜组病人在临床症状缓解时间、住院时间、术后72小时体温降至正常时间、术后3天白细胞数降至正常时间上明显缩短，差异有显著性（ P <0.05），手术严重副损伤腔镜组有2例小肠损伤，开腹组有7例伤口感染未愈，其中行二次伤口缝合术3例，发生肠梗阻5例。术后1月复查B超包块明显缩小例数、术后一年内反复发作例数无显著性差别，见附表。

附表   两组临床指标及疗效的比较

3       讨论

3.1             腹腔镜治疗急性盆腔炎的适应症及疗效

盆腔炎在妇科 急腹症 中居首位 ^[1] ，随着盆腔炎发病率的上升，急性盆腔炎合并脓肿的发病率也随之上升。传统治疗方法是以全身抗炎为主或和辅于开腹手术治疗，大部分病人迁延成慢性盆腔炎或反复发作影响生活质量，长期盆腔炎症及坏死组织刺激，造成致密的纤维素粘连，从而妨碍生殖功能 ^[2] 。上表中的资料表明，腹腔镜诊治急性盆腔炎并非绝对禁忌，两组病人在术后1月复查盆腔B超包块明显缩小例数和术后随诊至少一年反复发作例数来看，差异无显著意义（ P >0.05），说明腹腔镜手术诊治急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作能达到传统手术的疗效，同时较传统手术在症状缓解时间、住院时间、术后72小时体温降至正常时间、术后3天白细胞数降至正常的时间上明显缩短，差异有显著性。所以，急性盆腔炎尤其伴有盆腔包块时，可作为急症在腹腔镜下施术 ^[3] 。目前，临床医师所顾虑的是认为腹腔镜下手术时，CO ₂ 气腹的压力和手术时的体位都将造成炎症扩散。但就炎症的卡他渗出、化脓、粘连及脓肿形成的各期而言，腹腔镜下处理有消退炎症之功效，如能早期引流，分离粘连，充分冲洗清理盆腔和灌注消炎药，不仅能促进炎症消退，而且可明显改善和恢复输卵管的功能，为生育提供基本的条件 ^[4] 。国外有报道：腹腔镜手术在腹腔炎症治疗上较开腹手术更好地保护机体和腹膜对脓毒血症的反应，有更少的局部损伤，CO ₂ 气腹不会增加细菌的生长，能更好地保护腹腔内的免疫环境 ^[5] 。CO ₂ 气腹形成不但不增加炎症扩散的危险，加上目镜的放大作用使得腹腔镜下手术术野暴露充分，探查上腹部如肝、脾及横膈周围更清楚，这样有利于发现极为隐蔽的病灶，利于手术的彻底性 ^[6] 。而且对于粘连的治疗，夏恩兰教授认为腹腔镜优于开腹手术，腹腔镜手术能降低术后新的粘连，减少肠梗阻的发生，同时因为腹壁切口小，能避免开腹手术创伤大，易污染切口，造成腹壁切口感染而不愈，导致伤口不美容及开刀之痛苦的弊端 ^[7] 。

3.2             腹腔镜治疗急性盆腔炎的安全性

     腹腔镜治疗急性盆腔炎的安全性与手术时机的选择、操作者的技术水平、熟练程度、腹腔镜电凝设备有关。腔镜组有2例小肠损伤，因发现及时中转开腹，行小肠部分切除和端端吻合愈后均良好。分析这2例，发现术前保守治疗时间过长在6-7天后才行腔镜手术，这样脏器之间形成的致密纤维素粘连和炎症时的充血、水肿，这时镜下分离粘连处理不当容易造成损伤。作者认为如经药物治疗48-72小时无效或盆腔有包块时，应尽早选择手术治疗为益，即使腔镜下操作困难中转开腹，也不会对患者造成绝对负担 ^[4] 。综上所述，有熟练的镜下操作技术，掌握分离粘连和盆腔冲洗的操作要领，把握手术时机, 腹腔镜诊治急性盆腔炎不仅是可行的，也应是安全有效的，而且有着开腹手术无法比拟的优势，具有较好的临床应用价值。

参考文献：

1 李晓筑.妇科急腹症的临床鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2000，16（1）：46-47.

2 何淑明，林中慧. 腹腔镜手术治疗急性盆腔炎的临床评价.中国内镜杂志，2003，9（3）：34-36.

3 林金芳，冯攒冲，丁爱华主编.实用妇科内镜学（M），复旦大学出版社，2001，9：229-235.

4 施永鹏，陆勤，王敏芳等. 腹腔镜诊治盆腔脓肿59例分析.现代妇产科进展，2002，11（6）：459

5 BALAGUE C，TARGARONA EM.Peritoneal response to a septic challeng.Comparison between open laparotomy,pneum operitoneum laparoscopy,and wall lift laparoscopy[J],Surg Endosc,1999,13(8):792-796.

6 刘彦，实用妇产科腹腔镜手术学，第一版.北京：科学技术文献出版社，2004，7.

7 夏恩兰，妇科内镜学，人民卫生出版社，2003，402-493.