腹腔镜下采用不同术式治疗输卵管妊娠后的生殖状态

陈晨   张震宇  李淑红  史秀婷

首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科  100020

[ 摘要 ]  目的： 探讨腹腔镜下采用哪种手术方式治疗输卵管妊娠后，能改善其生殖状态，提高宫内妊娠率，降低再次异位妊娠风险。 方法： 回顾性分析我院1999年1月-2006年1月住院的339例输卵管妊娠病人，行腹腔镜手术治疗对希望保留生育能力并有随诊条件的118例患者，根据手术方式不同进行分组；A组是行患侧卵管开窗取胚术同时加用患侧卵管近端注射MTX30毫克的保留卵管手术，共62例； B组是在其已有一子女，对侧卵管外观正常或无法保留患侧卵管时行输卵管切除术，共56例；比较两组不同手术方式治疗输卵管妊娠后的生殖状态。 结果： 术后1年—3年内宫内妊娠率：A组是19例（30.6%）与B组是16例（28.6%）比较两组差异无显著性（P>0.05）；异位妊娠发生率：A组是11例（17.7%）与B组是3例（5.3%）比较两组差异具有显著性（P <0.05）。 结论： 输卵管妊娠行腹腔镜下采用保留患侧卵管手术应慎用，宫内妊娠率虽然略高于切除组，但无统计学意义；相反增加了再次 宫外孕 发生的危险。 首都医科大学附属北京朝阳医院妇科陈晨

 [ 关键词 ] 腹腔镜手术   输卵管妊娠治疗   生殖状态

Study on reproductive outcome of different laparoscopic operations of ectopic pregnancy   Chen Chen ,Zhang zhenyu ,li shuhong et al （ Department of Obstetrics and Gynecology ,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to the Capital University of Medical Sciences ,Beijing 100020 China . ）

[Abstract] Objective: To investigate the reproductive outcome of different types of laparoscope operations of ectopic pregnancy .Study on  the metho which improve the reproductive outcome Methods: 339 cases of ectopic pregnants  patient were involved from Jan.1999 to Jan,2006 . 118 cases wish to keep reproductive ability and fallowed up  after laparoscope operations ,They were divided into two groups by different types of operations under laparoscope. Group A (n=62) were performed with laparoscopic fallopian tube reform group. Group B (n=56) were performed with laparoscopic fallopian tube ectomy group . The reproductive outcome after laparoscope were investigated. Results: Intrauterine pregnancy rate and the second ectopic pregnancy rate after  laparoscope within 1 to 3 years of two groups were compared .Intrauterine pregnancy rate were 30.6% and 28.6%,respectively.There was no significant differences in both groups (P>0.05). the second ectopic pregnancy rate were 17.7% and 5.3%,respectively. There was significant differences ( P <0.05). Conclusions: The re- pregnancy rate of fallopian tube reform patients is not remarkably lower than fallopian tube ectomy patients. But the second ectopic pregnancy rate increased remarkably.

Keywords laparoscopy operation; treatment of ectopic pregnancy ;the reproductive outcome

输卵管妊娠是常见的异位妊娠，也是妇产科常见的急腹症。其发生率近年有逐渐上升的趋势。异位妊娠治疗后生殖状态如何？逐渐得到越来越多的关注。目前评价输卵管妊娠治疗效果，主要是观察其生殖状态和并发症即宫内妊娠率、再次异位妊娠和持续异位妊娠情况 ^[1] 。其手术治疗主要包括输卵管切除术和患侧卵管开窗取胚术等。对需要保留生育能力的患者常采用开窗取胚保留输卵管的手术，以增加术后妊娠机会 ^[2] ，这不难理解。开窗取胚保留输卵管的手术能否改善其生殖状态，尚存在争议，我科对1999年1月-2006年1月确诊为输卵管妊娠住院而接受腹腔镜手术治疗的339例病人中，对希望保留生育能力并有随诊条件的118例患者，就其治疗结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料  病人选自1999年1月-2006年1月确诊为输卵管妊娠住院而接受腹腔镜手术治疗的339例病人中，对希望保留生育能力并有随诊条件的118例患者进行分析，年龄在20~36岁之间，根据其手术方式不同分二组：其中A组是保留卵管组共有62例；B组是切除卵管组共有56例。两组间的年龄、住院天数差异有统计学意义（P<0.05）。停经天数、术前血β-HCG值、术前和术中出血量、手术时间（见表1）差异无统计学意义（P>0.05）。

表1  A、B二组病人一般资料比较

1.2治疗方法  麻醉均采用异丙酚全凭静脉麻醉，A组（n=62）：在腹腔镜下于输卵管妊娠最突出的部位或破裂口周围行线性切开1~1.5厘米，用无损伤钳挤出或钳夹出妊娠物去除病灶，生理盐水冲洗后以双极电凝稍止血，再予患侧输卵管近端距切口1厘米处加用MTX30毫克溶解在1毫升0.9%生理盐水中，患侧输卵管局部注射，目的是为预防持续性宫外孕的发生；这种患侧卵管开窗取胚术即为保留输卵管手术。B组（n=56）：是在该患者已有一子女，腹腔镜下见对侧卵管外观正常或已无法保留患侧卵管时行输卵管切除术的病人。

1.3 随访  118例患者术后随访1~3年不等。随访的方式为电话信件或门诊随访，以了解患者术后再次妊娠的情况及结局。

1.4 统计学处理  使用SPSS11.0软件，对相关数据进行t检验及X ² 分析。

2  结果

术后3年内随诊A、B二组病人的生殖状态及结局情况：宫内妊娠对比：A组为19/62（30.6%），B组为16/56（28.5%），两组比较差异无显著性（P>0.05）；宫内妊娠结局：A组的19人次中，流产6人次其中有一 人流 了2次，足月分娩14例；B组的16人次中，流产13人次，足月分娩3例。再次异位妊娠对比：A组是11例（17.7%），仍为前次保留的卵管，第二次手术时均行切除术；B组是3例（5.3%），第二次手术时有1例行切除术，另2例行保留输卵管手术；比较两组再次异位妊娠率差异具有显著性（P <0.05）见表2。

表2  A、B二组病人术后的生殖状态及结局

3        讨论

   异位妊娠是一种常见的 妇科疾病 ，随着彩色超声检查的广泛应用和高敏度ß-HCG的监测使异位妊娠患者能够在未发生腹腔内大出血的情况下得到诊断，为保守治疗创造了条件。而腹腔镜手术又能够在及早、准确诊断的同时选择最恰当的方法治疗。但异位妊娠有95%是发生在输卵管内的。输卵管是卵子与精子结合的场所，也是向宫腔运送受精卵的管道 ^[3] 。所以，输卵管周围粘连和通畅度受损是引起输卵管妊娠的主要原因。因此，输卵管妊娠既是输卵管因不同病变导致的结果，又是在本次病变后导致不良生殖结局的原因 ^[4] 。随着未生育异位妊娠患者的增加，在医疗活动中，不仅要治疗原发病，对患者的生育能力的保留显得尤其重要，腹腔镜已成为输卵管妊娠的主要手术方式 ^[5] 。那么，选择哪种手术方式能提高宫内妊娠率，降低不孕及再次异位妊娠风险，越来越受到人们的关注。李宝艳等 ^[2] 报道，对40例因输卵管妊娠而保留患侧卵管的患者术后进行随访，其宫内妊娠率为62.50%，再次异位妊娠率为4.17%；30例行患侧输卵管切除的宫内妊娠率为36.36%，再次异位妊娠率为4.45%，认为保留卵管的手术较卵管切除术可大大增加术后宫内妊娠率，且并不增加再次异位妊娠率。曹冬焱等 ^[1] 分析众多因素后认为，保留卵管术后的宫内妊娠率至少不低于输卵管切除术，但再次异位妊娠率增加。国外学者前瞻性研究发现，输卵管切除与保留术后宫内妊娠率分别为53.8%和60.0%，再次异位妊娠率为7.7%和18.3% ^[6] 。本组病例研究结果显示支持此观点。从表2中可看出，A组的宫内妊娠率虽然略高于B组（切除组），但无统计学意义（P>0.05）；相反增加了再次宫外孕发生的危险（P <0.05）。考虑原因可能是患者既往存在异位妊娠的高危因素，①如盆腔炎、盆腔手术或输卵管手术等可导致卵管炎性狭窄、积水、僵硬、周围粘连、伞端闭锁等而干扰输卵管的功能，从而导致输卵管妊娠或不孕。②输卵管结构先天发育异常造成不孕行卵管整形等手术, 影响输卵管的功能。③开窗术后患侧卵管存在结构梗阻或功能障碍，致受精卵运输异常，再次发生异位妊娠风险增大。④异位妊娠破裂导致大出血，虽经冲洗、清理，盆腹腔仍可能残留一定血液，引起盆腹腔粘连，影响正常妊娠。从表1中还可看出，由于行开窗、取胚、局部止血和局部注射MTX的保留卵管手术步骤较切除烦琐，致手术时间相对延长，以及术后为预防持续性宫外孕的发生，必须要监测HCG下降情况，所以也导致住院时间明显延长了（P<0.05，有显著差异）。

     综上所述，输卵管妊娠后的生殖状态，对二组不同手术方式相比较，宫内妊娠率相近，但保留术后的再次异位妊娠率增高。当然，在患者有生育力低下或不育史，对侧卵管功能不能保证时，并在病人理解可能发生再次异位妊娠的情况下，尽可能保留患侧输卵管，不但能使病人心理得到安慰同时仍有可能增加宫内妊娠率。

参考文献

1 曹冬焱，沈铿. 输卵管妊娠治疗后的生殖状态.中华妇产科杂志，2000，35（9）：568

2 李宝艳，周维，刘晓瑛等. 腹腔镜下不同术式治疗输卵管妊娠对再次妊娠的影响.中国妇幼保健，2005，20（12）：554

3丰有吉.妇产科学.第一版，北京：人民卫生出版社，2005，8（1）：67-68.

4姚书忠，王海英，陈玉清.输卵管妊娠术后生殖状态及其影响因素分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（5）：358-360.

5 夏恩兰.妇科内镜的发展及临床应用.中华妇产科杂志，2003，38（8）：502-505.

6 Silver PD,Schaper AM,Rooney B.Reproductive outcome after 143 laparoscoopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol,1993,81:710-715.