激素补充治疗（HRT）就两种药：雌激素和孕激素。雌激素负责治疗症状，孕激素负责保护子宫。 吉林大学中日联谊医院生殖医学中心盛敏佳

在女性的生育期，雌激素和孕激素就是一对好搭档。卵巢分泌雌激素，使子宫内膜增厚，在排卵以后的后半期分泌孕激素，使子宫内膜发生转化，变得松软，富有营养，如果怀孕，孕激素抑制子宫收缩，保护胎儿成长；如果不怀孕，内膜脱落来月经，这样，子宫内膜就不会持续增长发生癌变。

激素补充治疗药物有哪些呢？

虽然用于激素补充治疗的药物有好几个种类，但是它们在治疗绝经症状方面的效果都差不多，差异只在额外好处或不良反应方面稍有不同。常用的雌、孕激素有以下几种：

1雌激素

（1）口服的

有结合雌激素和戊酸雌二醇。结合雌激素（商品名倍美力），天然的，口服单方制剂是进口的，没有国产药品；戊酸雌二醇（商品名补佳乐），非常接近天然雌激素，我们现在使用的大都是这个。口服药物使用方便，符合大部分人的用药习惯，而且对高胆固醇有好的作用。

（2）经皮肤吸收的

有贴片和凝胶，雌激素通过经皮肤吸收进入体内。贴片有半水合雌二醇（商品名松奇）、雌二醇缓释贴片（商品名伊尔），贴在皮肤上，每周更换一次；凝胶为雌二醇凝胶，涂擦在皮肤上，每天一次。经皮吸收不经过肝脏首过效应，可以降低甘油三酯，对血栓的影响小，对于肝胆功能障碍、甘油三酯高、有 糖尿病 和 高血压 、有血栓高危因素者更安全。

目前，两种贴片都没进医保，需要自费。在嵊州地区松奇贴片没有销售，伊尔贴片货源紧张，经常断药。

（3）经阴道用药的

有结合雌激素乳膏（倍美力乳膏）、雌三醇软膏（欧维婷）、普罗雌烯乳膏（更宝芬）等，阴道局部用药，可以明显改善泌尿生殖道萎缩症状，但对全身（包括乳腺和子宫）影响小，适用于老年女性有阴道、尿道局部症状者。

上面三种软膏中，嵊州地区有倍美力乳膏销售，其他两种没有。

2 孕激素

（1）天然的

黄体酮胶囊（商品名有琪宁、益玛欣等），不增加乳腺癌风险，有较好的镇静和催眠作用，在睡前使用。

（2）人工合成的

地屈孕酮（商品名达芙通）：非常接近天然，不影响糖代谢，不增加乳腺癌风险，目前使用最多。

醋酸甲羟孕酮（商品名安宫黄体酮）：比较接近天然，价格便宜，但长期使用对糖代谢、肝功能和乳腺有影响，很少用于激素补充治疗。

用于激素补充的孕激素都是口服的。

3 雌、孕激素复方制剂

（1）雌二醇/雌二醇地屈孕酮（商品名芬吗通）：每盒28片，有1/10、2/10两种剂型。1/10为14片白色（每片含17β-雌二醇1mg）、14片灰色（每片含17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg）；2/10为14片砖红色（每片含17β-雌二醇2mg）、14片黄色色（每片含17β-雌二醇2mg+地屈孕酮10mg）。芬吗通在复方制剂中最接近天然，所以也最常用。

（2）戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮（商品名克龄蒙）：每盒21天，前11天每片含戊酸雌二醇2mg，白色；后10天每片含戊酸雌二醇2mg+醋酸环丙孕酮1mg，浅橙红色。环丙孕酮是人工合成的，有降雄激素的功效，可能影响性功能。

（3）雌二醇屈螺酮（商品名安今益）：每盒28片，每片含雌二醇1mg+屈螺酮2mg。屈螺酮有抗水钠潴留的作用，对平稳血压有好处。因雌、孕激素同时联合使用，不会有子宫出血，也就是不会来月经。嵊州地区尚无销售。

（4）替勃龙（商品名利维爱）：本身不属于雌激素或孕激素，但它口服后在体内可以转化为具有雌激素、孕激素和雄激素样活性的成分，缓解绝经症状的效果与雌孕激素联合应用相似，但不刺激子宫内膜增生，不增加乳腺密度，不来月经，不增加子宫内膜癌和乳腺癌风险，还可以降低胆固醇和甘油三酯，而且它还有改善性欲的作用。——这对绝经女性来说，是多么大的福音啊。

那么这些药，我们怎么选怎么用呢？

在使用激素补充治疗时，我们遵循以下7大原则：

（1）“窗口期”开始使用

在月经刚出现紊乱，伴有潮热盗汗等症状的时候，就可以开始用激素了，可以让机体一直处于有雌激素保护的状态中。

如果用时间来限定的话，要在60岁之内，或者绝经10年之内，我们叫做“窗口期”的时候，开始用。超出这个时间再开始用，会增加心脑血管事件的风险。但如果已经在“窗口期”开始用了，则可以一直用。

（2）使用最低有效剂量

一般情况下，任何药物使用剂量越低，副作用就越小，但前提是要保证有效果才行。

对于激素，我们是根据情况，从常规剂量或者更低一点的剂量开始治疗，然后看改善症状的效果，再给予增加或减量，找到一个平衡点：有效且是最低剂量。

（3）使用天然的或接近天然的激素

越是天然的，不良反应越少。所以，雌激素我们常选择戊酸雌二醇（补佳乐）或者17β雌二醇（如芬吗通），孕激素选择黄体酮或者地屈孕酮。

（4）个体化原则

根据每个人的具体情况，选择个体化的用药方案：

在更年期早期，仅有 月经紊乱 ，经量尚好，症状不明显的时候，可以只使用孕激素（每个月10-14天），不用雌激素。

50岁以下，或者50岁以上刚绝经时，还想有月经的，选择雌激素加后半周期孕激素的序贯方案。

绝经几年后，不想有月经，就用全周期雌激素加孕激素的连续联合方案，或替勃龙。

肝胆有问题的、血栓风险较大的（如高血脂等），选择经皮吸收的雌激素（贴片或者凝胶）。

年纪大，有阴道干涩、尿路刺激、反复阴道炎等泌尿生殖道症状的，给予会阴或阴道局部涂抹雌激素软膏就可以了。

（5）有子宫的要加用孕激素

如果不用孕激素，雌激素持续刺激子宫内膜，会得子宫内膜癌。所以，有子宫的，一定要加用孕激素，而且每个周期后半期至少使用12-14天，这样才能抑制内膜过度增生，不增加内膜癌风险。

已经切除子宫的，单用雌激素就好了，不需要加用孕激素。

（6）使用期限没有限定

激素补充治疗最长可以用多久？目前对这个没有限定。也就是说，只要每年评估没有出现新的禁忌症，你可以一直使用激素。

（7）年轻的绝经病人需要加大用药剂量

小于40岁绝经，我们称为卵巢早衰，因早发型卵巢功能不全或手术切除卵巢、放射/感染损坏卵巢引起；小于45岁绝经，我们称为早绝经。这两种情况对女性的健康损害更大，必须补充雌激素，且剂量要比常规药量更大，至少要用到平均的绝经年龄，即50岁左右，之后按照常规进行评估后，再决定是不是继续使用。。

常用的激素补充治疗(HRT)方案

我给每种方案都做了用药时间表，你可以点开放大了看，这样更容易理解和掌握用药方法，避免用错（真有人用错的）。

1来月经的方案

（1）芬吗通连续序贯：每个周期28片。先白片14天→灰片14天→再白片14天→灰片14天，序贯循环使用，每天不停。一般在灰片服完后来月经（但不一定，服完前也可能来）。这个方案药物安全，使用很方便，所以常用。

（2）雌激素+孕激素连续序贯：每天口服补佳乐或雌二醇凝胶涂擦皮肤，一直不停药，第15天起，每天加服地屈孕酮或黄体酮，共服14天停药，以后每隔14天加服地屈孕酮或黄体酮14天。一般在孕激素服完后来月经（但不一定，服完前也可能来）。如果用伊尔或者松奇贴片，则每周贴一次，2周后每天加服地屈孕酮或黄体酮，共服14天停药，以后每隔2周加服地屈孕酮或黄体酮14天。

（3）雌激素+孕激素周期序贯：月经第5天起，每天口服补佳乐或雌二醇凝胶涂擦皮肤，共21天停药，月经第14天起（即用雌激素第10天起），每天加服地屈孕酮或黄体酮1，共服12天停药。下次来月经后第5天再开始以上服药方案。

克龄蒙周期序贯：每盒21片。月经第5天起服用，每天1片，先服白片11天，再服橙红片10天，服完21天停药。下次来月经第5天，或隔7天再开始服下一盒。

（1）雌激素+孕激素连续联合：每天口补佳乐或雌二醇凝胶涂擦皮肤，或每周贴雌激素贴片，同时口服地屈孕酮或黄体酮，一直不停药。

（2）替勃龙：每天服药，一直不停。替勃龙安全，且服药方便，所以更常用。

（3）阴道局部用药。用于老年女性有阴道、尿道局部症状者。雌激素软膏开始时取适量，涂于阴道口、尿道口周围和阴道内，每天一次，症状改善后隔天一次，以后可以每周2次。

补充激素后会有什么副反应？

用药后可能会出现乳房胀痛、胃肠道不适、白带增多等反应，不用紧张，如果太明显，可以求助医生对症处理。但是如果出现用不来月经的方案出现阴道出血，或者来月经的方案“月经”不规律了，就需要看医生了。  

补充激素后来月经了，会怀孕吗？

我们说绝经本质上是卵巢功能减退，失去了排卵的能力，补上激素后来月经，是因为激素使子宫内膜有了增生和脱落的反应，而不是卵巢有排卵了，所以不会怀孕。

但是，如果是在更年期的早期，月经乱但还没有完全绝经时，补充激素的时候偶尔也会有排卵，所以也要注意做好避孕。

漏服了要怎么办？

漏服容易引起不规则子宫出血，所以一定不要漏服。

把药放在餐桌、床头柜等每天会看到的地方，每天固定时间用药，实在要忘记的话，在手机上设个闹钟。如果忘了，想起时马上补上。

本文参考资料：《绝经期管理和激素补充治疗临床应用指南（2012版）》