勃起功能障碍的治疗 (转载)

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勃起功能障碍的治疗 (转载)

王亚轩主任医师教授河北医科大学第二医院泌尿外科

最新 2015 勃起功能障碍（ ED ）治疗指南（ EUA) 河北医科大学第二医院泌尿外科王亚轩

定义及指南简介

阴茎勃起功能障碍（ erectile dysfunction ， ED ）是指阴茎不能达到或维持足够勃起，未能成满意的性生活，且病程持续三个月以上。

治疗原则

针对病因，纠正不良的生活方式，治疗基础疾病，对药物性 ED 设法调整用药。

有三类 ED 有希望治愈。

1. 精神心理性：心理辅导和专科治疗

2. 激素不足睾酮，替代疗法：口服（十一酸睾酮）、肌肉注射、皮肤贴剂。

3. 血管创伤性：年轻患者考虑手术

一线治疗

一、口服磷酸二酯酶 5 抑制剂（ PDE5 抑制剂）

提高阴茎海绵体平滑肌内环磷酸鸟苷浓度，导致平滑肌松弛，动脉扩张，强化阴茎勃起。

1. 目前欧洲药品局批准了以下 4 种，对包括糖尿病在内各型 ED 有效。总体循证级别是 1 ，推荐级别为 A.

西地那非，即伟哥：西地那非给药后 30 至 60 分钟起效。脂肪餐影响吸收。可用 25 ， 50 和 100 毫克剂量。推荐起始剂量 50 毫克。根据病人反应程度和副作用相应调整。疗效可维持 12 小时。不良反应事件温和，有自限性。

他达拉非： 30 分钟到 2 小时起效，维持 36 小时，且不受食物影响。按需使用 10 和 20 毫克剂量。推荐起始剂量是 10 毫克。现有剂型按时（ 5mg ，每天）服用。

伐地那非： 2003 年 3 月推出。服用 30 分钟后有效。其效果受高脂肪餐影响。按需服用 5 、 10 和 20 毫克剂量。推荐起始剂量 10 毫克。

阿伐那非（ avanafil, 新增）：高选择性 PDE5 抑制剂。对 PDE5I 的选择性较其他 PDE 亚型比率高，副反应较低。按需 ( 临时）服用剂量 50 ， 100, 200mg 。起始量推荐 100mg 。至少提早 30 分钟服用。 50 ， 100, 200mg 三种剂量性交成功率分别为 47%, 58%, 59% 。另组资料显示相应为 64% 、 67% 、 71% 。每天最大剂量为 200mg 。无需根据肝肾功能、年龄调整用量。可以在餐中服，进食后药物起效有推迟。

2. 选择不同的磷酸二酯酶 5 抑制剂

个体化原则。根据性生活频度，规律性或者即兴，偶用还是常规治疗，以及患者对药物起效快慢、用法、副反应的认识程度来决定。

3. 按时（每天小剂量）磷酸二酯酶 5 抑制剂长期使用机制

研究表明 , 长期使用的磷酸二酯酶 5 抑制剂，能改善阴茎海绵体病变结构。

4. 前列腺根治术后 ED 治疗

研究发现，术后早期接受药物治疗，勃起功能恢复机会更高些。目前对于保留勃起神经的根治性前列腺切除患者术后 ED, 首选 PDE5 抑制剂。术后勃起功能恢复的基础与年龄和神经保留完整与否密切相关。

5. 心血管病禁忌症：

临床研究表明，应用 PDE5 抑制剂未增加患者的心肌梗死率。

但是伴随以下心血管病 , 则禁用 PDE5 抑制剂：

6 个月内心梗，严重心律不齐；静息位血压 < 90/50 mmHg) ，或高血压 > 170/100 mmHg ；不稳定心绞痛，性交时心绞痛，或充血性心衰，

6. 治疗心绞痛硝酸盐类药物

硝酸盐与 PDE5 抑制剂完全配伍禁忌。

如果服用 PDE5 抑制剂后，患者心绞痛发作，则根据 PDE5 抑制剂半衰期不同，在以下时间段内禁忌用硝酸盐治疗：

西地那非， 24 小时；

他达那非， 48 小时；

阿伐那非， 12 小时。

7. 抗高血压药物

一些抗高血压药物可以合用，如血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻断剂，钙离拮抗剂， β 受体阻滞剂，利尿剂等。

8. 应用 α 受体阻断剂者（前列腺增生、前列腺炎患者，服用相应药物者注意）

某些药物可能更易导致体位性低血压。

西地那非服用多沙唑嗪者 4 小时内易发生体位低血压。推荐西地那非起始剂量为 25 毫克，增加剂量时要谨慎。

伐地那非服用 α- 受体阻滞剂者者，在其血压稳定后才可应用。坦索罗辛合用时未发现低血压。

他达那非不推荐服用多沙唑嗪患者。联合坦索罗辛影响小。

阿伐那非在服用 α- 受体阻滞剂在血压稳定时可考虑，起始为 50mg 低剂量。

9. 与影响其代谢药物合用时调整剂量

减量

与 CYP34A 肝药酶抑制剂合用时要减量。包括酮康唑、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、 HIV 药物（利托那韦，沙奎那韦）。可能会增加血液中的磷酸二酯酶 5 抑制剂的浓度。

增量

利福平、苯巴比妥、苯妥英和卡马西平可能诱发 CYP34A 和提高磷酸二酯酶 5 代谢，磷酸二酯酶 5 抑制剂在合用时用量增加。

严重肾或肝功能异常，同样需调整剂量或慎用。

10. 磷酸二酯酶 5 抑制剂无效的原因与对策

1 ）药物的确无效

2 ）药物用法不正确

可能原因： ① 是否正规途径购药，黑市中大量药物药效无法保证； ② 影响疗效因素：剂量不足，药物未起效或已代谢失效时生活，或者饮食、性刺激强度不足等。

二、真空勃起装置 Vacuum erection devices, ， VED ）

VED 治疗时，常以收缩环置放阴茎根部，阻滞静脉回流以增加勃起强度。收缩环务必于置放 30 分钟内取下，以避免组织坏死。 VED 有效率高达 90% 。对于任何类型 ED ，满意率在 27-94% 。常见不良反应如疼痛、射精无力、瘀点、擦伤或麻木等。禁忌症为凝血功能障碍或抗凝治疗患者。更适用老年，能掌握相关操作，性生活不频繁者 .

三、低能量冲击波

二线治疗

一、阴茎海绵体注射

往往采用联合治疗，以发挥各种疗法的优势并降低副作用，减少单药剂量。

三联，如罂粟碱 + 酚妥拉明 + 前列地尔，成功率最高，达 92% 。但有罂粟碱导致的副反应如阴茎纤维化发生率 5-10% 。

有研究，以上三联无效时，再联合西地那非， 31% 有效。

二、尿道局部治疗

前列地尔。不良反应包括皮肤和龟头红斑烧灼感。

三线治疗

阴茎假体植入术

适合药物无效或不适用，又期望通过一次手术解决问题的患者。

假体分可半刚性和可膨胀性两类。具有最高的满意率。