江苏宜兴市人民医院（ 214200 ）朱筱娟 杨慧云 吴海峰 黎世平

[ 摘要 ]   目的    探讨 EMA/CO 方案治疗耐药和高危滋养细胞肿瘤的疗效。方法 宜兴市人民医院妇科杨慧云

回顾性分析 12 例耐药和高危滋养细胞肿瘤患者采用 EMA/CO 方案辅以手术治疗的临床疗效和副反应。结果   12 例患者预后评分均 >7 分 , 其中 3 例为耐药患者 , 共接受 63 疗程化疗 , 最少 3 疗程 , 最多 10 疗程 ,3 例辅以手术 ,10 例获 CR,1 例对 EMA/CO 方案耐药 , 改用 EP/EMA 后获 CR,1 例自行放弃治疗 . 副反应均较轻 , 易于控制。结论   EMA/CO 方案是治疗耐药和高危滋养细胞肿瘤的有效方案，疗效好，副反应较轻 , 可以作为首选方案 , 选择性手术与化疗结合可缩短疗程，提高疗效。

[ 关键词 ] 妊娠滋养细胞肿瘤 ;  药物耐受性 ; 化疗 ; 子宫切除术

1956年首次报道甲氨喋呤（MTX）可治愈转移性绒癌以来，对妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）的化学治疗已十分成熟，并形成规范化模式，但对高危和耐药及复发的治疗仍是探索的焦点。2004.6~2006.12，我院住院的12例高危和耐药的恶性滋养细胞肿瘤患者，采用EMA/CO方案治疗，取得满意疗效，报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料  2004.6~2006.12,我院收治高危和耐药的恶性滋养细胞肿瘤患者12例，其中耐药3例，均为侵蚀性葡萄胎I期，预后评分均﹥7分，另有初治侵蚀性葡萄胎2例（I期1例，III期1例），绒癌7例（I期4例，III期3例），预后评分﹥7分。患者年龄24~55岁，中位年龄33岁，耐药患者先前化疗均为MTX-CF方案，最少2个疗程，最多8个疗程，平均4.7个疗程，末次妊娠性质：葡萄胎后4例，流产后3例，足月产后5例。

1.2 耐药标准  MTX-CF化疗2疗程后仍未见明显疗效，或开始疗效明显，但几疗程后病情无进一步好转或反而恶化，表现为血HCG未呈对数下降或转移灶不吸收。

1.3 治疗方法 

1.3.1 EMA/CO方案  足叶乙甙（VP-16）、MTX、KSM、环磷酰胺（CTX）及长春新碱（VCR）化疗，即化疗开始第1第2天用VP-16、KSM、MTX直接静脉推注，MTX后24小时开始肌肉注射CF，第8天用CTX和VCR，疗程间隔一周[①] ，化疗期间口服碳酸氢钠碱化尿液，多饮水，以减轻肾毒性。

1.3.2 手术治疗  有3例同时手术治疗，其中2例为﹥40岁，无生育要求，，在化疗1~2疗程后，双卵巢动静脉高位结扎，加全子宫切除术，术后化疗3~6疗程；1例为化疗4疗程后因疗效不理想行全子宫切除术，术后化疗一疗程（因患者对化疗产生恐惧，自动中断治疗）。

1.4 疗效及不良反应判定  每疗程开始前后监测HCG，盆腔检查，B超，胸片或CT等判定疗效，每3天复查血常规，每疗程后监测肝肾功能。化疗期间每日查尿常规及测定24小时尿量，密切观察 口腔溃疡 ， 腹泻 ，皮疹等其它不良反应。

2.结果

2.1 12例共接受EMA/CO化疗63疗程，最少3疗程，最多10疗程，10例获CR，1例因恐惧化疗在5疗程后自动出院，后在门诊随访，1例在6疗程后耐药改EP-EMA3疗程达CR。I期有3例经1~2疗程β-HCG即转阴性，其余患者在3~6疗程转阴性，平均4.25疗程，血β-HCG阴性后再巩固2~3疗程。

2.2 手术治疗 在化疗同时进行子宫切除3例。 2例完全缓解，1例对化疗恐惧，术后未坚持巩固治疗自动出院。

2.3 不良反应 主要表现为①骨髓抑制 本组患者均有不同程度骨髓抑制，其中7例18个疗程有II度以上白细胞减少；②消化道反应 均有不同程度恶心与呕吐反应，多为I~II度，4例10疗程出现转氨酶升高，保肝治疗后恢复正常；③其他，全部患者均出现脱发，1例患者用药时大汗淋漓，测血压脉搏均正常。

2.4 随访 所有病例定期随访，最长28月，最短4月，无一例复发，保留子宫者化疗后月经均正常，要求生育者2例，1例于化疗后20月妊娠。

3.讨论

3.1 方案组成特点  MTX、KSM、5-氟尿嘧啶（5-FU）单一用药仍是治疗非转移性低危GTT的标准方案，可使此类患者完全缓解率达90％以上，20世纪80年代后对高危患者多用KSM和MTX为主要化疗药物的MAC方案或改良Bagshawe方案，使高危GTT生存率达50.68％~82％，这说明了MTX及KSM对GTT化疗的有效性，由于改良Bagshawe方案产生明显的骨髓抑制副反应，导致化疗延期，化疗效果并不如MAC方案，也未能完全克服耐药问题，Bagshawe于1984年将EMA/CO方案用于高危滋养细胞患者，体外实验示足叶乙甙（VP16-213）有强抗肿瘤活性，临床单剂量治疗GTT显示出与MTX、KSM同样的效果，因此EMA/CO方案含有当今GTT化疗最有效的3种药物。MTX为中等剂量，可以克服低剂量的耐药，EMA/CO为非交叉耐药，EMA作用强于CO[②]。

3.2 EMA/CO方案的高效性 国内外多家报道，EMA/CO方案治疗高危和耐药GTT缓解率为78％~94.6％ ^② 优于MAC和MTX+KSM方案，且有低毒性反应、完全缓解反应出现早、复发率低的优点，本组12例患者完全缓解10例，1例为自动放弃治疗，1例耐药，改EP/EMA后缓解，不良反应均不严重，对肝肾损害较轻，虽有不同程度骨髓抑制和消化道反应，但停药后均较快恢复，表明对高危和耐药GTT，该方案可作为首选治疗方案，是GTT治疗的基石。对该方案耐药者普遍采用了铂类为主的联合化疗和选择性手术的综合治疗，用EP/（VP16-213、顺铂）代替CO组成EP/EMA方案继续化疗，或与手术相结合治疗（近年也有用紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺解救耐药患者的报道）。

3.3 选择性手术与化疗结合可提高治疗效果 虽然手术在滋养细胞肿瘤的治疗中已处次要地位，但对无生育要求而病灶局限于子宫者，适时切除子宫可减少化疗次数，缩短治疗时间，减少耐药病例的产生，将化疗与手术相结合，对耐药和复发的高危患者是一种可取的治疗方法，除子宫切除外，对耐药病例，病灶局限的可性肺叶切除术，超选择性动脉插管灌注化疗术等。另外，转移病灶破裂出血需急诊手术，但手术前后均需辅助化疗，有三点理由：①减少在手术时肿瘤细胞播散的可能性；②保持在血流和组织中化疗的细胞毒性水平，以防在手术时肿瘤细胞的播散；③治疗在手术时可能已出现的任何潜在转移[③]。