妊娠丢失是指胎儿在有生存能力之前丢失的过程，通常是指 24周之前的妊娠丢失（recurrent pregnancy loss ,RPL)。反复妊娠丢失是指发生2次或2次以上24周之前的妊娠失丢，育龄期女性RPL发生率为1%-5%，该类患者再次妊娠发生自然流产的机率高达70%-80%。 青岛妇女儿童医院妇女保健科高娟

反复妊娠丢失的病因目前主要包括 遗传因素、解剖异常、内分泌异常、 感染 、免疫因素及不明原因 ，其中内分泌异常与妊娠丢失密切相关，无论是生殖腺内分泌功能异常或其它相关内分泌腺体分泌异常，都有可能导致反复妊娠丢失的发生。掌握内分泌基础知识，对由内分泌异常导致反复妊娠丢失的诊断和治疗，有非常重要的意义。

女性性激素的组成 ▲▲▲

主要为雌激素（ estrogen）、孕激素（progestin）及少量雄激素（androgen），均为甾体激素（steroid hormone）。

雌激素主要包括雌二醇（ E2）、雌酮（E1）、雌三醇（E3），雄烯二酮是各种雌激素的前体。雌二醇是绝经前妇女最重要的雌激素。

基本化学结构 ▲▲▲

甾体激素属类固醇激素，其基本化学结构为环戊烷多氢菲环。由 3个6-碳环和1个5-碳环组成，其中第一个为苯环，第2个为萘环，第3个位菲环加环戊烷，它们构成类固醇激素的核心结构。根据碳原子数目分为3组：

①

21-碳类固醇： 如孕酮，基本结构是孕烷核；

②

19- 碳类固醇： 包括所有雄激素，基本结构是雄烷核；

③

18-碳类固醇 ： 包括雌二醇、雌酮、雌三醇，基本结构为雌烷核。

生物合成与分泌 ▲▲▲

女性甾体激素生物合成需要多种羟化酶及芳香化酶的作用，它们都属于细胞色素 P450 超基因家族。在LH的刺激下，卵泡膜细胞内胆固醇经线粒体内细胞色素P450侧链裂解酶催化，形成孕烯醇酮（pregnenolone），这是性激素合成的限速步骤。孕烯醇酮合成雄烯二酮有△ ⁴ 和 △ ⁵ 两条途径。卵巢在排卵前以 △ ⁵ 途径合成雌激素，排卵后可通过 △ ⁴ 和 △ ⁵ 两条途径合成雌激素。孕酮的合成是通过 △ ⁴ 途径（图 1-1）。

卵巢雌激素的合成是由卵泡膜细胞与颗粒细胞在 FSH与LH的共同作用下完成的：LH与卵泡膜细胞LH受体结合后可使胆固醇形成睾酮和雄烯二酮，后二者进入颗粒细胞内成为雌激素的前身物质；FSH与颗粒细胞上FSH受体结合后激活芳香化酶。将睾酮和雄烯二酮分别转化为雌二醇和雌酮，进入血循环和卵泡液中。这就是Falck（1959年）提出的雌激素合成的两细胞-两促性腺激素学说（图1-2）。 

甾体激素的代谢 ▲▲▲

甾体激素主要在肝内代谢。雌二醇的代谢产物为雌酮及其硫酸盐、雌三醇、 2-羟雌酮等，主要经肾脏排出；有一部分经胆汁排入肠内可再吸收入肝，即肝肠循环。孕激素主要代谢为孕二醇，经肾脏排除体外；睾酮代谢为雄酮、原胆烷醇酮，主要以葡萄糖醛酸盐的形式经肾脏排除体外。

女性性激素分泌的周期性变化 ▲▲▲

雌激素

雌激素主要包括雌二醇（ E2）、雌酮（E1）、雌三醇（E3），雄烯二酮是各种雌激素的前体。雌二醇是绝经前妇女最重要的雌激素。

卵泡开始发育时，只分泌少量雌激素；至月经第 7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，于卵泡前形成高峰，排卵前，E2可达918~1835pmol/L (250~500pg/ml)，排卵后稍减少。约在排卵后1~2日，黄体开始分泌雌激素使血循环中雌激素又逐渐上升。约在排卵后7~8日黄体成熟时，形成血循环中雌激素第二高峰，约459pmol/L(125pg/ml)维持一段时间后，黄体萎缩时E2下降到卵泡早起约183.5pmol/L(50pg/ml)的水平。此后，黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，于月经前达最低水平。

雌酮的变化：雌酮在正常月经周期中分泌波动与 E2相仿，但产量仅为E2 1/2~1/3。循环中E1主要来自卵巢（1/2）及腺外转化。

孕激素

卵泡期卵泡不分泌孕酮，排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在 LH排卵高峰的作用下黄素化，并开始分泌少量孕酮；代谢物为孕二酮。排卵后黄体分泌孕酮逐渐增加，至排卵后7~8日黄体成熟时(正常月经周期20~24天)，分泌量达最高峰，当血中孕酮含量大于18nmol/L(5.6ng/ml)时，可以看作是排卵的指征。以后逐渐下降，到月经来潮时降至卵泡期水平。

雄激素

卵巢的间质细胞和肾上腺都能合成雄激素，主要来自肾上腺；卵巢也能分泌部分雄激素，包括睾酮、雄烯二酮和脱氢表雄酮。卵巢内泡膜层是合成分泌雄烯二酮的主要部位，卵巢间质细胞和门细胞主要合成与分泌睾酮。排卵前循环中雄激素升高，一方面可促进非优势卵泡闭锁，另一方面可提高性欲。在女性生殖生理中起重要作用。它是雌激素中的中间产物，其中主要有：

1.睾酮（ testosterone, T）在正常生育期妇女睾酮维持在0.2~3.0nmol/L，无明显节律性变化，其中50%来自腺体分泌，另外50%来自外周组织雄烯二酮的转化。在血浆中睾酮99%是结合体，其中78%与结合球蛋白结合。

2.雄烯二酮 约 50%雄烯二酮来自卵巢，50%来自肾上腺。在排卵前卵巢分泌增加，其分泌同皮质醇有一致的节律性。正常育龄妇女血清中雄烯二酮含量为1.4~9.5nmol/L。部分 多囊卵巢综合征 患者有DHEA-S的升高，它代表了肾上腺雄激素的上升。生育期女性外周血游离睾酮升高，可导致反复妊娠失败发生机率的明显升高。

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专家简介：

高娟

青岛妇女儿童医院， 副主任医师，硕士生导师，青岛大学副教授。

研究生毕业于华中科技大学同济医学院妇产科生殖内分泌专业，从事妇产科及 不孕不育 临床工作 20余年，是国内较早从事试管婴儿工作的医务人员之一。

擅长 不孕不育 、反复试管胚胎种植失败、复发性流产、精准保胎、 多囊卵巢综合征 等妇科内分泌疾病的诊断治疗。

2010始多次到武汉同济、上海第一妇婴、齐鲁医院、北京、广州多地进修学习，在 不孕不育 、复发性流产、精准保胎、多囊卵巢综合症等方面取得丰富临床经验，2015年创建青岛市第一个“复发性流产”专科门诊。在 不孕不育 、反复流产，精准保胎、多囊卵巢综合症、妇科内分泌等在诊疗技术上，采用系统的病因筛查和个性化治疗方案，在临床取得满意的疗效，受到患者高度广泛赞誉。

主持参与省、市级课题研究 3项，主编参编专著4部，发表论文10余篇。